Devenir membre – Le Club Rotary de Sept-îles

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Type de membre

Je comprend qu'un membre du club me contactera pour discuter de mon intérêt à joindre le club Rotary de Sept-Îles. Je sollicite par la présente mon admission en qualité de :

Remplissez en ligne le formulaire ci-dessous ou bien téléchargez-le en version PDF et faite le parvenir par courriel à info@rotary-sept-iles.org ou par la poste au C.P. 573, Sept-Îles G4R 4K7

Les champs ayant un astérisque * sont obligatoires.

Informations personnelles

Genre*

Nom complet*

Prénom Nom

Date de naissance*

Exemple : aaaa-mm-jj

Courriel personnel*

Exemple : courriel@exemple.ca

Numéro de téléphone*

Cellulaire

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code Postal (exemple : L1L 1L1)

Langue de correspondance

Français
Anglais

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Notes biographiques

Ville d'origine

Université

Collège

Loisir

Réside dans la région depuis

Nombre d'années (exemple: 10 ans)

Nom de la ou du conjoint(e)

Date de naissance de la ou du conjoint(e)

Exemple : aaaa-mm-jj

Informations professionnelles

Retraité

Non (remplir les champs ci-dessous)
Oui (passer à la section suivante : Intérêts)

Nom de la compagnie*

Secteur d'activité de l'entreprise

Fonction*

Profession ou genre d'affaire*

Situation dans l'entreprise

Exemple : Président, associé, employé...

Site internet de l'entreprise

Adresse de la compagnie*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal (exemple : L1L 1L1)

Numéro de téléphone professionnel*

Courriel professionnel

Exemple : courriel@exemple.ca

Intérêts

Veuillez cocher les rubriques dans l'ordre de l'intérêt qu'elles vous inspirent. Effectuez trois choix (1 à 3).

Premier choix

Mentorat
Actions communautaires locales
Activités de financement
Jeunesse
Actions internationales

Deuxième choix

Mentorat
Actions communautaires locales
Activités de financement
Jeunesse
Actions internationales

Troisième choix

Mentorat
Actions communautaires locales
Activités de financement
Jeunesse
Actions internationales

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